О внесении изменений в постановления Администрации города Тюмени от 05.09.2008 N 118-пк, от 25.06.2010 N 62-пк

Лист 1

Уведомление об осуществлении земляных работ N _______ (далее - уведомление)

Раздел 1. Сведения о лице, планирующем осуществить земляные работы (далее - заинтересованное лицо)

Уведомление:

нужное необходимо отметить символом - V

Первичное

Уведомление, связанное с корректировкой сроков осуществления земляных работ

при отметке заполняются только разделы 1, 5.1.8 уведомления

1.1. Полное наименование юридического лица ________________________ <*>

1.2. Ф.И.О. ___________________________________________________ <**>

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________ <**>

________________________________________________________________

1.3. ИНН ____________________

1.4. ОГРН ___________________ <*>

1.5. ОГРНИП _________________ <***>

1.6. Юридический адрес: _______________________ <*>

1.7. Адрес регистрации по месту жительства: ___________________ <**>

1.8. Сведения о представителе заинтересованного лица <****>:

Ф.И.О. ___________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________ _________________________________________________________________, действующий на основании ________________________________________

1.9. Сведения для направления юридически значимых сообщений:

Адрес: ____________________________

Адрес электронной почты: ___________________________

Факс: ___________________________

Телефон ___________________

Лист 2 уведомления N ________

Раздел 2. Информация об условиях и целях осуществления земляных работ

2.1. Информация о целях осуществления земляных работ

нужное необходимо отметить символом - V

2.1.1. Земляные работы осуществляются с целью реконструкции, переноса, переустройства, капитального и (или) текущего ремонта инженерных коммуникаций

2.1.2. Земляные работы осуществляются с целью ликвидации аварии, инцидента на инженерных коммуникациях

Адрес, место и время возникновения аварийной ситуации на инженерных коммуникациях: ____________________

___________________________________

<*> - при отметке указывается информация о возникновении аварийной ситуации в п. 2.1.2.

2.1.3. Земляные работы осуществляются с целью технологического присоединения к сетям инженерно-технического обеспечения

2.1.4. Земляные работы осуществляются с целью установки и (или) эксплуатации рекламной конструкции

2.2. Информация об условиях осуществления земляных работ

нужное необходимо отметить символом - V

2.2.1. Земляные работы осуществляются в границах полосы отвода автомобильной дороги

<*> - при отметке заполняется пункт 3.1 раздела 3 уведомления

2.2.1.1. Земляные работы осуществляются в границах полосы отвода автомобильной дороги в соответствии с проектной документацией, соответствующей техническим требованиям и условиям, подлежащим обязательному исполнению согласно договору на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги

2.2.2. При осуществлении земляных работ необходим снос зеленых насаждений

<*> - при отметке заполняется пункт 3.2 раздела 3 уведомления

2.2.3. Прокладка сетей инженерно-технического обеспечения осуществляется на основании разрешения на строительство

<*> - при отметке заполняется пункт 3.3 раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)

2.2.4. Земляные работы осуществляются в границах земельного (-ых) участка (-ов), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена).

<*> - при отметке заполняется пункт 3.4 раздела 3 уведомления (не заполняется в случае осуществления аварийных земляных работ)

Раздел 3. Сведения о реквизитах документов

3.1. Реквизиты договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги

N ______ дата заключения ______________

3.2. Реквизиты порубочного билета

N _________ Дата выдачи ____________

Кем выдан ________________

3.3. Реквизиты разрешения на строительство

N _________ Дата выдачи ____________

3.4. Реквизиты документа, подтверждающего право использования земельного (-ых) участка (-ков), находящихся в государственной и (или) муниципальной собственности (в том числе на земельных участках, собственность на которые не разграничена).

1. Наименование документа ____________

N _________ Дата выдачи ______________

Кем выдан ___________________________

Кадастровый номер з/у ________________

     (если з/у поставлен на кадастровый учет).

2.

Лист 3 уведомления N ________

Раздел 4. Сведения о месте осуществления земляных работ, а также об объектах (элементах) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ

4.1. Адрес места осуществления земляных работ (необходимо указать ближайший объект адресации, при осуществлении работ в границах полосы отвода автомобильной дороги дополнительно указывается наименование объекта в соответствии с договором на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги): ________________________________________________________________

4.2. Объекты (элементы) благоустройства, которые будут нарушены при осуществлении земляных работ.

нужное необходимо отметить символом - V

Ориентировочная площадь (кв. м/м п.)/Количество (шт.)

4.2.1. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии)

________ кв. м

4.2.2. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень))

________ кв. м

4.2.3. Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии)

________ кв. м

4.2.4. Дорожная одежда межквартальных проездов

________ кв. м

4.2.5. Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки

________ кв. м

4.2.6. Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территории имущественного комплекса

________ кв. м

4.2.7. Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки)

________ кв. м

4.2.8. Отмостка здания (сооружения)

________ м п.

4.2.9. Бортовой камень

________ м п.

4.2.10. Озелененная территория (газон)

________ кв. м

4.2.11. Ограждения

________ м п.

4.2.12. Дорожные знаки

________ шт.

4.2.13. Дорожная разметка

________ м п.

4.2.14. Искусственная неровность

________ м п.

4.2.15. Светофорные объекты

________ шт.

4.2.16. Объекты наружного освещения

________ шт.

4.3. Общая площадь места осуществления земляных работ

________ кв. м

Раздел 5. Сведения о сроках осуществления земляных работ и сроках восстановления нарушенного благоустройства

5.1. Срок осуществления земляных работ: с _________ по __________ включительно.

5.2. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляется в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с _________ по __________ включительно в _____________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства.

Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня.

Раздел 5.1. Сведения о корректировке срока осуществления земляных работ <1>

5.1.1. N ________________________ дата ________________ уведомления, в котором корректируется срок, адрес места осуществления земляных работ согласно ранее поданному уведомлению, в котором корректируется срок: ___________________________

5.1.2. Срок осуществления земляных работ: с _________ по __________ включительно.

5.1.3. Восстановление нарушенного благоустройства осуществляется в срок, не превышающий 7 (семи) календарных дней с даты окончания срока осуществления земляных работ, а именно: с _________ по __________ включительно в _____________ (зимнем/летнем) варианте восстановления нарушенного благоустройства.

Заинтересованное лицо, восстановившее нарушенное благоустройство в зимнем варианте, обязано восстановить нарушенное благоустройство в летнем варианте в срок до 01 июня.

Лист 4 уведомления N ________

Раздел 6. Дополнительная информация

6.1. Информация о лице, ответственном за осуществление земляных работ:

Ф.И.О.: ____________________________

Должность (при наличии) ____________________________

Адрес: ____________________________

Адрес электронной почты: ___________________________

Факс: ___________________________

Телефон ________________________

Раздел 7. Перечень документов, прилагаемых к настоящему уведомлению

7.1. Схема места осуществления земляных работ на ___ л.

7.2. Материалы фотосъемки земельного участка до осуществления земляных работ на ____ л.

7.3. Документ, подтверждающий полномочия представителя заинтересованного лица, на ____ л.

Раздел 8. Подпись заинтересованного лица либо его представителя

Настоящее уведомление состоит из 4 листов, достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю

___________________/__________________/

Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)

место печати (при наличии)

Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем уведомлении

___________________/__________________/

Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)

место печати (при наличии)

С Порядком осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства, утвержденным постановлением Администрации города Тюмени от 05.09.2008 N 118-пк, ознакомлен.

С требованиями к осуществлению земляных работ, а также с конструктивными типами восстановления нарушенного благоустройства, указанными в приложении 2 к Порядку осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства, утвержденному постановлением Администрации города Тюмени от 05.09.2008 N 118-пк, ознакомлен.

___________________/__________________/

Подпись заинтересованного лица (представителя заинтересованного лица)

место печати (при наличии)