Приложение 11
к Порядку
АКТ N ________
об обнаружении несанкционированных земляных работ
N _______ от "___" ______ 20__ г.
Должностным лицом управы ________________________ административного округа
Администрации города Тюмени (МКУ "Служба заказчика _______ г. Тюмени")
___________________________________________________________________________
(ФИО, наименование должности)
УСТАНОВЛЕНО:
1. По адресу ___________________________________ в нарушение пункта Порядка
осуществления земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства,
утвержденного постановлением Администрации города Тюмени от 05.09.2008
N 118-пк, Правил благоустройства территории города Тюмени, утвержденных
решением Тюменской городской Думы от 26.06.2008 N 81, а именно
_______________________________________ (указать нарушение), осуществляются
несанкционированные земляные работы.
2. Лицо, осуществившее земляные работы: _______________________________ <*>
При осуществлении несанкционированных земляных работ нарушены следующие объекты (элементы) благоустройства: | ||
необходимое отметить символом - V | Ориентировочная площадь (кв. м/м п.) | |
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии) | ________ кв. м | |
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень)) | ________ кв. м | |
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии) | ________ кв. м | |
Дорожная одежда межквартальных проездов | ________ кв. м | |
Дорожная одежда тротуара, технического тротуара, велодорожки | ________ кв. м | |
Дорожная одежда проездов, стоянок (парковок), расположенных на территории имущественного комплекса | ________ кв. м | |
Дорожная одежда площадей, тротуаров и иных общественных мест (при существующем покрытии из брусчатки) | ________ кв. м | |
Отмостка здания (сооружения) | ________ м п. | |
Бортовой камень | ________ м п. | |
Озелененная территория (газон) | ________ кв. м | |
Ограждения | ________ м п. | |
Дорожные знаки | ________ шт. | |
Дорожная разметка | ________ м п. | |
Искусственная неровность | ________ м п. | |
Светофорные объекты | ________ шт. | |
Объекты наружного освещения | ________ шт. | |
Общая площадь места осуществления земляных работ | ________ кв. м | |
Приложение: Фотоматериалы на ____ л.
Особые отметки: __________________________________________________________.
Должностное лицо _______________________ ________________ /расшифровка/
(должность) (подпись)
________________
* Заполняется в случае, если лицо, осуществившее земляные работы установлено.