(в ред. Распоряжения Администрации города Омска от 26.07.2016 N 350-р)
ГЕРБ
ГОРОДА ОМСКА
АДМИНИСТРАЦИЯ
ГОРОДА ОМСКА
Гагарина ул., д. 34, Омск, 644099
От ______________ N _____________
На N ____________ от ____________
┌════ ════‰
│ │
│ │
_______________