______________________________________________
наименование структурного подразделения
Администрации города Омска, уполномоченного
на осуществление муниципального
природоохранного контроля
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля гражданина
"___" ______________ 20___ г. N ______
По адресу:
___________________________________________________________________________
место проведения проверки
На основании:
___________________________________________________________________________
реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя
___________________________________________________________________________
структурного подразделения Администрации города Омска, уполномоченного
на осуществление муниципального природоохранного контроля
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
документарная (выездная)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество гражданина
___________________________________________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
наименование структурного подразделения Администрации города Омска,
___________________________________________________________________________
уполномоченного на осуществление муниципального природоохранного контроля
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
заполняется при проведении выездной проверки