___________________________________________________________________________
наименование структурного подразделения Администрации города Омска,
уполномоченного на осуществление муниципального лесного контроля
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля гражданина
"____" _______________ 20___ года N ______
По адресу:
___________________________________________________________________________
место проведения проверки
На основании:
___________________________________________________________________________
реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя
___________________________________________________________________________
структурного подразделения Администрации города Омска, уполномоченного
на осуществление муниципального лесного контроля
была проведена _______________________________________ проверка в отношении
плановая (внеплановая), документарная (выездная)
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество гражданина
___________________________________________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
наименование структурного подразделения Администрации города Омска,
___________________________________________________________________________
уполномоченного на осуществление муниципального лесного контроля
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
заполняется при проведении выездной проверки
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, подпись гражданина, дата, время