ФОРМА
НАПРАВЛЕНИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ В РЕАБИЛИТАЦИОННОЕ ОТДЕЛЕНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР, ЦЕНТР)
Телефон (факс), электронная почта ЛПУ: ____________________________________
Пациент
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Полис _____________________________________________________________________
(номер, код территории, код СМО)
Дата предполагаемой выписки _______________________________________________
Направлен (название направившего ЛПУ) _____________________________________
Диагноз: __________________________________________________________________
Цель направления:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка по шкале Рэнкина: __________________________ баллов
Индекс Ривермид: ____________________________ баллов
По реабилитационной классификации степени тяжести инфаркта миокарда по
Аронову Д.М. ______________________________________________________________
Результаты визуализационных и функциональных методов контроля:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________