Главному государственному инженеру-инспектору
гостехнадзора района _______________ (города)
(наименование
района (города))
от __________________________________________
(наименование, юридический адрес
юридического лица
_____________________________________________
или фамилия, инициалы, адрес места жительства
физического лица)
Заявление
На участие государственного инженера-инспектора гостехнадзора
в комиссии по рассмотрению претензий владельцев поднадзорных машин и
оборудования по поводу ненадлежащего качества проданной или
отремонтированной техники.
Наименование и марка машины (оборудования) ________________________________
Предприятие-изготовитель (организация сервиса) ____________________________
Заводской номер ________________, гарантийный срок эксплуатации ___ месяцев
Принадлежащая _____________________________________________________________
(наименование, юридический адрес юридического лица
___________________________________________________________________________
или фамилия, инициалы, адрес места жительства физического лица)
Проданная торгующей организацией (предприятием-изготовителем) или
отремонтированная организацией сервиса ____________________________________
(наименование гарантодателя, его
почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
Дата выпуска (ремонта) "___" __________ 20__ г.
Дата ввода машины (оборудования) в эксплуатацию "___" __________ 20__ г.
Дата отказа "___" __________ 20__ г.".
Машина (оборудование) наработала(о) со времени ввода в эксплуатацию
___________________________________________________________________________
(месяцев, дней, мото-часов, км пробега)
При работе ________________________________________________________________
(вид и условия работы машины (оборудования)
Отказ выразился: __________________________________________________________
(описание внешнего проявления отказа)
Реквизиты для связи с владельцем машины (оборудования) для согласования