"Приложение
к Порядку предоставления субсидий
социально ориентированным некоммерческим
организациям за счет бюджетных ассигнований
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ СОЦИАЛЬНО ОРИЕНТИРОВАННЫХ НЕКОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИЙ
Общая информация | |
Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее - некоммерческая организация) в соответствии со свидетельством о государственной регистрации некоммерческой организации | |
Контактная информация (юридический адрес, почтовый адрес, телефон, факс, электронная почта, веб-сайт) | |
Руководитель некоммерческой организации (Ф.И.О., наименование должности) | |
Наименование подпрограммы, по которой подается заявка на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций для предоставления субсидий (далее - заявка) | |
Приоритетное(ые) направление(я) мероприятия (проекта) | |
Название мероприятия (проекта) | |
Краткая аннотация к мероприятию (проекту) | |
Ф.И.О. и наименование должности (при наличии) лица, ответственного за реализацию мероприятия (проекта) (с указанием контактного телефона, электронной почты) | |
Финансирование мероприятия (проекта) с указанием его полной стоимости, размера субсидии и размера софинансирования за счет собственных, в том числе привлеченных из внебюджетных источников, средств в размере не менее 10 процентов от общей стоимости мероприятия (проекта) (в рублях) | |
Информация о некоммерческой организации | |
Организационно-правовая форма некоммерческой организации | |
Реквизиты некоммерческой организации (ОГРН, ИНН, КПП, дата регистрации, ОКПО, ОКВЭД) | |
Банковские реквизиты некоммерческой организации (наименование учреждения банка, местонахождение банка, ИНН/КПП банка, корреспондентский счет, БИК, расчетный счет) | |
Учредители некоммерческой организации (физические, юридические лица) (заполняется в случае представления некоммерческой организацией документа, указанного в абзаце десятом пункта 9 Порядка предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям за счет бюджетных ассигнований (далее - Порядок) | |
Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы, в том числе необходимые для реализации мероприятия (проекта): - помещение, оборудование, иное имущество (заполняется в случае представления некоммерческой организацией документов, указанных в абзацах двенадцатом, пятнадцатом, шестнадцатом пункта 9 Порядка); - веб-сайт, страницы в социальных сетях, периодические печатные издания (заполняется при наличии) | |
Информация о деятельности некоммерческой организации | |
Основные цели деятельности в соответствии с уставом некоммерческой организации, связанные с реализацией мероприятия (проекта) | |
Основные социальные группы людей, на которые направлена деятельность некоммерческой организации | |
Основные виды деятельности в соответствии с учредительными документами, связанные с реализацией мероприятия (проекта) | |
География деятельности некоммерческой организации (перечислить муниципальные районы, городские округа Рязанской области, субъекты Российской Федерации, на территории которых осуществлялась деятельность некоммерческой организации) (заполняется в случае представления некоммерческой организацией документов (сведений), указанных в абзацах девятнадцатом, двадцатом пункта 9 Порядка) | |
Штатная численность работников на дату, не превышающую 30 календарных дней до даты подачи заявки (заполняется в случае представления некоммерческой организацией документа, указанного в абзаце семнадцатом пункта 9 Порядка) | |
Количество волонтеров и (или) добровольцев, привлеченных к деятельности некоммерческой организации за предыдущий год (заполняется в случае представления некоммерческой организацией документа, указанного в абзаце восемнадцатом пункта 9 Порядка) | |
Доходы некоммерческой организации за предыдущий год (в рублях) (заполняется в случае представления некоммерческой организацией документа, указанного в абзаце тринадцатом пункта 9 Порядка) | |
Реализованные проекты (программы) за предыдущий год с указанием периода выполнения, названия, объемов и источников финансирования, основных результатов (заполняется в случае представления некоммерческой организацией документов, указанных в абзацах девятнадцатом, двадцатом пункта 9 Порядка) | |
Информация о мероприятии (проекте) | |
Социальные группы людей, на которые направлено мероприятие (проект) | |
География мероприятия (проекта) (указать муниципальное(ые) образование(я) Рязанской области, субъекты Российской Федерации, на территории которых планируется осуществить мероприятие (проект) | |
Срок реализации мероприятия (проекта) | |
Обоснование социальной значимости мероприятия (проекта) | |
Основные цели и задачи мероприятия (проекта) | |
Календарный план реализации мероприятия (проекта) | |
Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации мероприятия (проекта) (количественные и (или) качественные показатели, конкретный вклад в решение социальных проблем) | |
Настоящим подтверждаю, что вся информация, представленная в заявке, а также дополнительные материалы являются достоверными; некоммерческая организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации, проведения процедур, применяемых в деле о банкротстве, предусмотренных статьей 27 Федерального закона от 26.10.2002 N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)", отсутствует принятое в установленном федеральным законом порядке решение о приостановлении деятельности.
На проведение проверки соблюдения условий, целей, порядка предоставления субсидий министерством по делам территорий и информационной политике Рязанской области и органами государственного финансового контроля согласен.
В случае признания победителем конкурсного отбора некоммерческая организация берет на себя следующие обязательства:
- не осуществлять приобретение за счет средств субсидии иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий;
- обеспечить включение в договоры (соглашения), заключенные с поставщиками (подрядчиками, исполнителями) в целях исполнения обязательств по соглашению о предоставлении субсидии, обязательных условий о согласии лиц, являющихся поставщиками (подрядчиками, исполнителями), на осуществление министерством по делам территорий и информационной политике Рязанской области и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий и о запрете приобретения иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий;
- обеспечить софинансирование некоммерческой организацией мероприятия (проекта) за счет собственных, в том числе привлеченных из внебюджетных источников, средств в размере не менее 10 процентов от общей стоимости мероприятия (проекта).
С Порядком предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям за счет бюджетных ассигнований ознакомлен и согласен.
Представляю документы согласно приложению к заявке.
Руководитель
некоммерческой организации _________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"____" _______________ 20 ___ г.
М.П.