Об утверждении Административного регламента предоставления министерством здравоохранения Красноярского края государственной услуги по направлению заявки на предоставление ребенку (ребенку с родителем) бесплатной путевки в санаторно-курортную организацию, подведомственную Министерству здравоохранения Российской Федерации (за счет средств федерального бюджета), для восстановительного лечения и реабилитации и последующему уведомлению заявителя о принятом санаторно-курортной организацией, подведомственной Министерству здравоохранения Российской Федерации, решении (с изменениями на 14 мая 2021 года)

                              Форма заявления

             родителя (иного законного представителя) ребенка

         о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортную

        организацию, подведомственную Министерству здравоохранения

            Российской Федерации (за счет средств федерального

          бюджета), для восстановительного лечения и реабилитации

                   детей (в том числе детей с родителем)

                                             В министерство здравоохранения

                                                         Красноярского края

Я, _______________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя или законного

                          представителя ребенка)

даю согласие министерству здравоохранения Красноярского края на обработку и

использование   данных,   содержащихся   в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации восстановительного лечения и реабилитации ребенка.

    1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка:

__________________________________________________________________________.

    2. Дата рождения ребенка _____________________________________________.

                                          (число, месяц, год)

    3. Пол ребенка _______________________________________________________.

                             (женский, мужской - указать нужное)

    4. Свидетельство о рождении ребенка (копия прилагается)

__________________________________________________________________________.

                    (серия, номер, кем и когда выдано)

    5. Почтовый адрес места регистрации ребенка

__________________________________________________________________________.

    6.      Почтовый      адрес      места      фактического     проживания

ребенка __________________________________________________________________.

    7. Контактный телефон ________________________________________________.