Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание единовременной материальной
помощи гражданам, зарегистрированным
на территории городского округа Самара,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации"
Заместителю главы городского округа -
руководителю Департамента опеки,
попечительства и социальной поддержки
Администрации городского округа Самара
_________________________________________
от ______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
________________________________________,
зарегистрированного по адресу: __________
_________________________________________
________________________________________,
паспортные данные _______________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной материальной помощи
В соответствии с постановлением Главы городского округа Самара
от 28.01.2009 N 45 "О предоставлении единовременной материальной помощи
гражданам, зарегистрированным на территории городского округа Самара,
пострадавшим в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций
либо оказавшимся в трудной жизненной ситуации" прошу оказать мне
единовременную материальную помощь. Обстоятельства трудной жизненной
ситуации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я, _______________________________________________________, представляю
(фамилия, инициалы)