Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на частичную компенсацию
оплаты коммунальных услуг гражданам,
проживающим на территории
городского округа Самара"
В отдел по предоставлению мер
социальной поддержки населения
муниципального казенного учреждения
городского округа Самара "Центр
обеспечения мер социальной
поддержки населения"
______________________ района
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего/ей по адресу:
__________________________________,
(адрес)
телефон: __________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированный/ая: 443_____ г. Самара, ул. ___________, дом __, кв. __,
фактически проживающий/ая: _____________________________, дом ___, кв. ___,
дата регистрации ____________ паспорт: сер. ___ N ______ выдан ____________
(дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(кем выдан паспорт)
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на частичную компенсацию
оплаты коммунальных услуг гражданам, проживающим на территории городского
округа Самара.
Денежную выплату прошу перечислять на мой лицевой счет:
___________________________________________________________________________
в кредитном учреждении: