УТВЕРЖДАЮ
Начальник отдела охраны,
условий труда и социального партнерства
департамента по труду и социальной
защите населения Костромской области
_______________________________________
г. Кострома "___" _____________ 20__ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ УСЛОВИЙ ТРУДА
Предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного
заключения по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.
_____________________ ___________ _________________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
1) Наименование органа государственной экспертизы условий труда:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)
___________________________________________________________________________
2) Государственный эксперт, проводивший государственную экспертизу
условий труда: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии), должность экспертов)
3) Вид экспертизы условий труда: ______________________________________
___________________________________________________________________________
4) Данные о заявителе: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество
(при наличии) (для физических лиц), почтовый адрес)
5) Основание для государственной экспертизы условий труда (с указанием
даты регистрации заявления заявителя в департаменте по труду и социальной