ФОРМА
Угловой штамп (при наличии) Руководителю органа местного
с наименованием и ИНН заявителя самоуправления муниципального района
и исходящими реквизитами документа Костромской области
____________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидии
На основании постановления администрации Костромской области от 19
марта 2013 года N 95-а "О порядке предоставления органами местного
самоуправления муниципальных районов Костромской области субсидий
сельскохозяйственным товаропроизводителям на возмещение части затрат на
уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования"
прошу Вас предоставить субсидию ___________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)
на возмещение части затрат на уплату страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования в области растениеводства и (или)
животноводства в сумме ____________________________________________________
(сумма прописью)
Указанную сумму прошу перечислить на расчетный счет:
___________________________________________________________________________
(платежные реквизиты получателя субсидии)
Приложение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Подтверждаю:
достоверность и полноту информации, содержащейся в настоящем заявлении
и прилагаемых к нему документах;