Приложение N 1
к административному регламенту
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ОКАЗАНИЕ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ЛЕКАРСТВ, ПРЕДМЕТОВ ПЕРВОЙ НЕОБХОДИМОСТИ, ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, НА ОФОРМЛЕНИЕ ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ЛИЧНОСТЬ, ПРИОБРЕТЕНИЕ ПРОЕЗДНЫХ ДОКУМЕНТОВ ГРАЖДАНАМ, НАХОДЯЩИМСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ"
В комитет по социальной поддержке,
взаимодействию с общественными
организациями и делам молодежи
администрации города Мурманска
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________,
проживающего: ____________________
_________________________________,
телефон: _________________________
паспорт: _________________________
серия, номер
__________________________________
__________________________________
когда и кем выдан паспорт
СНИЛС: _______-________-______ ___
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне дополнительные меры социальной поддержки в виде _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Являюсь ___________________________________________________________________
(указать категорию - пенсионер, ветеран труда, инвалид)
Состав семьи
Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Род занятий |
Доход семьи _______________________________________________________________
(зарплата, пенсия, пособия)