ФОРМА* отчета мониторинга течения беременности и ее исходов у пациенток после лечения нарушений репродуктивной функции
Наименование медицинской организации_____________________
период _________________________________________________
(указывается месяц/год)
Ф.И.О. пациента | дата взятия на учет по бер-ти | Способ лечения бесплодия | многоплодная бер-ть (да/нет) | исходы беременности | патология развития плода | перинатальные потери | ||||||||||||
с/п выкидыш (да/нет) | замершая бер-ть (да/нет) | мед. аборт (да/нет) | прерывание по мед. показаниям | преждевременные роды | срочные роды (да/нет) | кесаревосечение (да/нет) | пренатально выявленная (да/нет) | выявленная в раннем неонатальном периоде (да/нет) | пренатально выявленная, не подтвержденная в раннем неонатальном периоде (да/нет) | мертворожденный | умерший в раннем неонатальном периоде (да/нет) | |||||||
Со стороны матери (да/нет) | В связи с выявленным ВПР плода | В 22 - 27 недель (да/нет) | В 28 - 37 недель беременности (да/нет) | антенатальная потеря (да/нет) | Интранатальная потеря (да/нет) | |||||||||||||
Руководитель медицинской организации, осуществляющей ВРТ ________ (подпись)
Дата _______________________________________________________________
________________
* Заполняется врачом женской консультации, наблюдающим пациентку по беременности. Предоставляется в краевой Центр охраны здоровья семьи и репродукции (г. Барнаул, ул. Фомина, 154) не позднее 10 дней после окончания беременности. Сведения, вносимые в форму, включают персональные данные и врачебную тайну и подлежат защите в соответствии с законодательством РФ.