Недействующий

Об организации оказания медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции (с изменениями на 23 марта 2018 года)



Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
14 февраля 2018 г. N 46



ФОРМА* отчета мониторинга течения беременности и ее исходов у пациенток после лечения нарушений репродуктивной функции


Наименование медицинской организации_____________________

период _________________________________________________

(указывается месяц/год)

Ф.И.О. пациента

дата взятия на учет по бер-ти

Способ лечения бесплодия

многоплодная бер-ть (да/нет)

исходы беременности

патология развития плода

перинатальные потери

с/п выкидыш (да/нет)

замершая бер-ть (да/нет)

мед. аборт (да/нет)

прерывание по мед. показаниям

преждевременные роды

срочные роды (да/нет)

кесаревосечение (да/нет)

пренатально выявленная (да/нет)

выявленная в раннем неонатальном периоде (да/нет)

пренатально выявленная, не подтвержденная в раннем неонатальном периоде (да/нет)

мертворожденный

умерший в раннем неонатальном периоде (да/нет)

Со стороны матери (да/нет)

В связи с выявленным ВПР плода

В 22 - 27 недель (да/нет)

В 28 - 37 недель беременности (да/нет)

антенатальная потеря (да/нет)

Интранатальная потеря (да/нет)


Руководитель медицинской организации, осуществляющей ВРТ ________ (подпись)

Дата _______________________________________________________________


________________


* Заполняется врачом женской консультации, наблюдающим пациентку по беременности. Предоставляется в краевой Центр охраны здоровья семьи и репродукции (г. Барнаул, ул. Фомина, 154) не позднее 10 дней после окончания беременности. Сведения, вносимые в форму, включают персональные данные и врачебную тайну и подлежат защите в соответствии с законодательством РФ.