Недействующий

Об организации оказания медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции (с изменениями на 23 марта 2018 года)



Утверждено
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
14 февраля 2018 г. N 46


                                НАПРАВЛЕНИЕ

         для проведения вспомогательных репродуктивных технологий


___________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)

_________________   ______________________________________________

 (шифр пациента)         (дата рождения) (возраст пациента)

___________________________________________________________________________

         (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

___________________________________________________________________________

     (полис ОМС)                         (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

                   (адрес регистрации/места жительства)

___________________________________________________________________________

                           (код диагноза по МКБ)

___________________________________________________________________________

       (первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

___________________________________________________________________________

         (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в

               сфере здравоохранения, выдавшего направление)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

______________________________________

______________________________________

  (Ф.И.О. должностного лица) М.П.                    (должность)