Недействующий

Об организации оказания медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции (с изменениями на 23 марта 2018 года)



Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 14 февраля 2018 г. N 46



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ


                                       Заместителю министра здравоохранения

                                       Алтайского края

                                       В.М.Ушановой

                                       от _________________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                       ____________________________________

                                           (паспортные данные заявителя)

                                       ____________________________________

                                        (адрес места жительства заявителя)

                                       ____________________________________

                                              (контактный телефон)


                                 Заявление


    Прошу   оказать   мне   медицинскую   помощь   по   лечению   нарушений

репродуктивной   функции   с   применением  вспомогательных  репродуктивных

технологий за счет средств Территориального фонда обязательного страхования

Алтайского края в _________________________________________________________

                             (выбранная медицинская организация)

                                         Дата: __________ Подпись _________

Приложение:

копия документа, удостоверяющего личность;

копия документа, удостоверяющего личность мужа (партнера);

два экземпляра выписки из медицинской карты амбулаторного больного;

копия   полиса   обязательного   медицинского страхования;

информированное  добровольное согласие на обработку персональных данных для

проведения  базовой  программы  вспомогательных  репродуктивных  технологий

методом ЭКО;

информированное   добровольное   согласие   мужа  (партнера)  на  обработку

персональных   данных  для  проведения  базовой  программы  вспомогательных