ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Заместителю министра здравоохранения
Алтайского края
В.М.Ушановой
от _________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
____________________________________
(паспортные данные заявителя)
____________________________________
(адрес места жительства заявителя)
____________________________________
(контактный телефон)
Заявление
Прошу оказать мне медицинскую помощь по лечению нарушений
репродуктивной функции с применением вспомогательных репродуктивных
технологий за счет средств Территориального фонда обязательного страхования
Алтайского края в _________________________________________________________
(выбранная медицинская организация)
Дата: __________ Подпись _________
Приложение:
копия документа, удостоверяющего личность;
копия документа, удостоверяющего личность мужа (партнера);
два экземпляра выписки из медицинской карты амбулаторного больного;
копия полиса обязательного медицинского страхования;
информированное добровольное согласие на обработку персональных данных для
проведения базовой программы вспомогательных репродуктивных технологий
методом ЭКО;
информированное добровольное согласие мужа (партнера) на обработку
персональных данных для проведения базовой программы вспомогательных