Недействующий

Об организации оказания медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции (с изменениями на 23 марта 2018 года)



Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
14 февраля 2018 г. N 46



ФОРМА* журнала регистрации документов, представленных в комиссию для проведения вспомогательных репродуктивных технологий

N п/п

Полис ОМС

Ф.И.О.

Дата рождения

Домашний адрес (регистрация)

Телефон

Диагноз

Дата подачи документов

Дата Передачи документов комиссию

Роспись лица, представившего документы (если документы пришли почтой дата получения)

Роспись лица, принявшего документы

Подпись секретаря комиссии о получении документов

Примечание


________________


* Ведется специалистом кабинета мониторинга краевого Центра охраны здоровья семьи и репродукции.


Сведения, вносимые в журнал, включают персональные данные и врачебную тайну и подлежат защите в соответствии с законодательством РФ.