ФОРМА* журнала регистрации документов, представленных в комиссию для проведения вспомогательных репродуктивных технологий
N п/п | Полис ОМС | Ф.И.О. | Дата рождения | Домашний адрес (регистрация) | Телефон | Диагноз | Дата подачи документов | Дата Передачи документов комиссию | Роспись лица, представившего документы (если документы пришли почтой дата получения) | Роспись лица, принявшего документы | Подпись секретаря комиссии о получении документов | Примечание |
________________
* Ведется специалистом кабинета мониторинга краевого Центра охраны здоровья семьи и репродукции.
Сведения, вносимые в журнал, включают персональные данные и врачебную тайну и подлежат защите в соответствии с законодательством РФ.