Недействующий

Об организации оказания медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции (с изменениями на 23 марта 2018 года)



Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
14 февраля 2018 г. N 46



ФОРМА* регистра диспансерных пациенток с диагнозом "Нарушение репродуктивной функции"


Медицинская организация _____________________________

N п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Адрес по прописке

Адрес фактического места проживания

Телефон

СНИЛС

Развернутый диагноз и

Шифр по МКБ - 10

Дата обращения

Дата постановки на учет

Сопутствующий диагноз.

ЭГП

Проведенное лечение

Длительность наблюдения

Результат лечения, с указанием даты окончания лечения

Дата и причина снятия с учета

Тактика ведения на последующие 6 мес (использование ВРТ)


Главный врач                                    ___________________________


________________


* Форма диспансерного наблюдения ведется врачом женской консультации и заполняется трижды за время диспансерного наблюдения:


Первый раз - при выявлении у пары нарушений репродуктивной функции, подлежащей диспансерному наблюдению;


Второй раз - при выявлении причин бесплодия и формировании развернутого диагноза;


Третий раз - по результатам проведенной терапии без использования вспомогательных репродуктивных технологий;


Сведения, вносимые в форму, включают персональные данные и врачебную тайну и подлежат защите в соответствии с законодательством РФ.