ФОРМА* регистра диспансерных пациенток с диагнозом "Нарушение репродуктивной функции"
Медицинская организация _____________________________
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Адрес по прописке | Адрес фактического места проживания | Телефон | СНИЛС | Развернутый диагноз и Шифр по МКБ - 10 | Дата обращения | Дата постановки на учет | Сопутствующий диагноз. ЭГП | Проведенное лечение | Длительность наблюдения | Результат лечения, с указанием даты окончания лечения | Дата и причина снятия с учета | Тактика ведения на последующие 6 мес (использование ВРТ) |
Главный врач ___________________________
________________
* Форма диспансерного наблюдения ведется врачом женской консультации и заполняется трижды за время диспансерного наблюдения:
Первый раз - при выявлении у пары нарушений репродуктивной функции, подлежащей диспансерному наблюдению;
Второй раз - при выявлении причин бесплодия и формировании развернутого диагноза;
Третий раз - по результатам проведенной терапии без использования вспомогательных репродуктивных технологий;
Сведения, вносимые в форму, включают персональные данные и врачебную тайну и подлежат защите в соответствии с законодательством РФ.