Недействующий

Об организации оказания медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции (с изменениями на 23 марта 2018 года)



Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 14 февраля 2018 г. N 46


                                   ФОРМА

               выписки из амбулаторной карты при направлении

          на проведение вспомогательных репродуктивных технологии


Наименование медицинской организации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес организации: ________________________________________________________

Телефон: ______________________________________

E-mail: _______________________________________

Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

Дата рождения

___________________________________________________________________________

Серия ________________________ N паспорта _________________________________

Адрес (с почтовым индексом)

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Полис ОМС _________________________________________________________________

Адрес эл. почты ___________________________________________________________

Диагноз: (подробный по МКБ) _______________________________________________

Шифр

МКБ _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Жалобы:  (отсутствие  беременности в течение лет регулярной половой жизни и

т.д.)

Индекс масса тела _________________________________________________________

Аллергологический анамнез: ________________________________________________

Гемотрансфузии: ___________________________________________________________