ФОРМА
выписки из амбулаторной карты при направлении
на проведение вспомогательных репродуктивных технологии
Наименование медицинской организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес организации: ________________________________________________________
Телефон: ______________________________________
E-mail: _______________________________________
Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Серия ________________________ N паспорта _________________________________
Адрес (с почтовым индексом)
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Полис ОМС _________________________________________________________________
Адрес эл. почты ___________________________________________________________
Диагноз: (подробный по МКБ) _______________________________________________
Шифр
МКБ _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Жалобы: (отсутствие беременности в течение лет регулярной половой жизни и
т.д.)
Индекс масса тела _________________________________________________________
Аллергологический анамнез: ________________________________________________
Гемотрансфузии: ___________________________________________________________