Недействующий

Об организации оказания медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции (с изменениями на 23 марта 2018 года)



Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
14 февраля 2018 г. N 46



ФОРМА ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ


                                             В Комиссию по отбору пациентов

                                             для проведения вспомогательных

                                             репродуктивных технологий


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных


я, ________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие

___________________________________________________________________________

                       (учреждение здравоохранения)

    и   Комиссии   по   отбору  пациентов  для  проведения  вспомогательных

репродуктивных технологий на обработку и использование данных, содержащихся

в  настоящем  заявлении,  с целью проведения вспомогательных репродуктивных

технологий

    1. Дата рождения

___________________________________________________________________________

                            (число, месяц, год)


    2. Пол

___________________________________________________________________________

                    (женский, мужской - указать нужное)


    3. Документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)


    4. Адрес по месту регистрации

___________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес по месту регистрации)

___________________________________________________________________________