ФОРМА ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
В Комиссию по отбору пациентов
для проведения вспомогательных
репродуктивных технологий
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие
___________________________________________________________________________
(учреждение здравоохранения)
и Комиссии по отбору пациентов для проведения вспомогательных
репродуктивных технологий на обработку и использование данных, содержащихся
в настоящем заявлении, с целью проведения вспомогательных репродуктивных
технологий
1. Дата рождения
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол
___________________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________