ФОРМА <*>
отчета по результатам проведения вспомогательных
репродуктивных технологий
Наименование медицинской организации, осуществляющей ВРТ __________________
период ____________________________________________ (указывается месяц/год)
Ф.И.О. пациента, поступившего на базовую программу ВРТ методом ЭКО | Дата вступления в базовую программу ВРТ методом ЭКО | Осложнения при проведении базовой программы ВРТ методом ЭКО (синдром гиперстимулированных яичников, кровотечение, воспаление, травма сосудов и соседних органов) недостаточная пролиферация эндометрия на фоне стимуляции овуляции | Результат (беременность маточная, беременность внематочная, беременность многоплодная, беременность не наступила) | Название медицинской организации, в которой пациентка поставлена на диспансерный учет по беременности |
Руководитель медицинской организации, осуществляющей ВРТ ________ (подпись)
Дата _______________________________________________________________
________________
* Предоставляется в краевой Центр охраны здоровья семьи и репродукции (г. Барнаул, ул. Фомина, 154) ежемесячно до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, медицинскими организациями, осуществляющими ВРТ. Сведения, вносимые в форму, включают персональные данные и врачебную тайну и подлежат защите в соответствии с законодательством РФ.