Недействующий

Об организации оказания медицинской помощи пациентам с нарушением репродуктивной функции (с изменениями на 23 марта 2018 года)



Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
14 февраля 2018 г. N 46


                                 ФОРМА <*>

             отчета по результатам проведения вспомогательных

                         репродуктивных технологий


Наименование медицинской организации, осуществляющей ВРТ __________________

период ____________________________________________ (указывается месяц/год)

Ф.И.О. пациента, поступившего на базовую программу ВРТ методом ЭКО

Дата вступления в базовую программу ВРТ методом ЭКО

Осложнения при проведении базовой программы ВРТ методом ЭКО (синдром гиперстимулированных яичников, кровотечение, воспаление, травма сосудов и соседних органов) недостаточная пролиферация эндометрия на фоне стимуляции овуляции

Результат (беременность маточная, беременность внематочная, беременность многоплодная, беременность не наступила)

Название медицинской организации, в которой пациентка поставлена на диспансерный учет по беременности


Руководитель медицинской организации, осуществляющей ВРТ ________ (подпись)

Дата _______________________________________________________________


________________


* Предоставляется в краевой Центр охраны здоровья семьи и репродукции (г. Барнаул, ул. Фомина, 154) ежемесячно до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, медицинскими организациями, осуществляющими ВРТ. Сведения, вносимые в форму, включают персональные данные и врачебную тайну и подлежат защите в соответствии с законодательством РФ.