Об утверждении порядка расходования и учета средств на предоставление субвенций из федерального бюджета для осуществления ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

___________________________________________________________________________

   Наименование уполномоченного органа по назначению ежемесячной выплаты

                                 Заявление

                о назначении ежемесячной выплаты в связи с

                 рождением (усыновлением) первого ребенка

Я, ________________________________________________________________________

  (фамилия (фамилия при рождении), имя, отчество (при наличии) заявителя

                         полностью), дата рождения

__________________________________________________________________________,

Постоянно зарегистрирован(а) ______________________________________________

                            (индекс, полный адрес по месту регистрации)

___________________________________________________________________________

______________________________________ тел.: ______________________________

Прошу  предоставить  ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением)

первого ребенка ___________________________________________________________

                           (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

Количество рожденных (усыновленных) матерью детей _________________________

                                        (очередность рождения (усыновления)

___________________________________________________________________________

   (сведения о принадлежности к гражданству ребенка)         (подпись)

Законный представитель заявителя __________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________