Форма
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе по предоставлению субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства в сфере
инновационной деятельности в Республике Тыва
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)
в лице ___________________________________________________________________,
действующего на основании__________________________________________________
номер и дата свидетельства о государственной регистрации, реквизиты
доверенности или иного документа, удостоверяющего полномочия ______________
__________________________________________________________________________.
Телефон, e-mail | ||
Место фактического нахождения заявителя (индекс, населенный пункт, улица, дом, офис) | ||
Место регистрации заявителя (индекс, населенный пункт, улица, дом, офис) | ||
Вид деятельности по ОКВЭД | ||
ОГРН (ОГРНИП) | ||
ИНН | ||
Прошу предоставить мне на конкурсной основе субсидию для реализации бизнес-плана (наименование бизнес-плана): | ||
в размере: ___________________________________________________________ (сумма прописью), в том числе: | ||
виды расходов | тыс. рублей | |
в том числе по видам: | ||
Показатели хозяйственной деятельности: | |||
Наименование показателя | Единица измерения | Значение показателя за предшествующий год | Значение показателя на текущую дату |
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг | тыс. рублей | ||
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней | тыс. рублей | ||
Режим налогообложения | |||
Численность работников | единиц | ||
Среднемесячная заработная плата на одного работника | рублей | ||
Создание новых рабочих мест, в том числе из числа зарегистрированных безработных | единиц | ||
Планируемая среднемесячная заработная плата на одного работника | рублей | ||
2. Подтверждаю, что получил(а) государственную поддержку (субсидию) за период с "___" __________ _____ г. по "____" ____________ _____ г.
N п/п | Вид субсидии | Источник субсидии | Сумма субсидии | Срок использования | Наличие нарушений при использовании субсидии |
1. |
3. Подтверждаю подлинность, достоверность указанной информации и прилагаемых документов.
4. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие на обработку персональных данных.
Индивидуальный предприниматель _____________ _________________________
или представитель юридического лица (подпись) (Ф.И.О.)
"____" ____________ 20___ г.
М.П.