(в ред. приказа комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 28.05.2018 N 817)
Кому _____________________
_____________________
Ходатайство
о помещении несовершеннолетнего в социально-реабилитационный центр
для несовершеннолетних
_____________________________________________ ходатайствует о помещении
(наименование субъекта системы профилактики)
несовершеннолетнего (ФИО, год рождения, место жительства или пребывания,
данные о родителях (законных представителях) в социально-реабилитационный
центр для несовершеннолетних в связи с
___________________________________________________________________________
(указывается одно из обстоятельств в соответствии с пунктом 1.4 Порядка
выдачи субъектам системы профилактики безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних направления о помещении несовершеннолетних в
социально-реабилитационные центры для несовершеннолетних, иная информация,
необходимая для принятия решения о выдаче направления, в том числе принятые
меры, направленные на устранение причин, послуживших основанием ухудшения
условий жизнедеятельности несовершеннолетнего).
Медицинское обследование не пройдено/пройдено _________________________
(указать наименование медицинского документа, дату выдачи)
Руководитель ______________________________ ФИО
Исполнитель, ФИО, телефон, факс