(введено Решением Думы городского округа "Город Чита" от 28.06.2018 N 74)
Председателю комитета градостроительной политики
администрации городского округа "Город Чита"
_____________________________________
От __________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. для физического лица;
полное наименование организации для юр. лица)
в лице (для юридического лица)
__________________________________________
(Ф.И.О. руководителя или уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
_________________________________________
(вид документа)
_________________________________________
(серия, номер)
_________________________________________
(кем и когда выдан)
Адрес фактического проживания
_________________________________________
_________________________________________
ОГРН (для юридических лиц)
_________________________________________
Контактная информация:
Тел. ____________________________________
Эл. почта _______________________________
(при предоставлении услуги в эл. виде)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта
Прошу предоставить решение о согласовании
архитектурно-градостроительного облика объекта
__________________________________________________________________________,
(адрес объекта)
для ______________________________________________________________________.
(указать цель)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных мной (нами)
персональных данных.
Приложение:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать документы, прилагаемые к заявлению)
Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу (нужное
подчеркнуть):
вручить лично, направить по месту фактического проживания в форме документа
на бумажном носителе, направить на адрес электронной почты в форме
электронного документа.
Подпись:_______________________ ________________________________
(расшифровка подписи)
Дата "____" _________________ 20___ года
Заявление принято:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)
Подпись:_____________________ ________________________________
(расшифровка подписи)