(форма)
ЖУРНАЛ УЧЕТА ГРАЖДАН,
включенных в очередь на возмещение расходов на изготовление и ремонт зубных протезов
(Наименование категории граждан)
N п/п | Дата и время представления заявления | Ф.И.О. гражданина | Адрес проживания гражданина | Решение о возмещении расходов (отказе) | Сумма возмещения | Срок выплаты суммы возмещения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |