"Приложение 5
к Порядку,
размерам и условиям
возмещения беременным
женщинам, проживающим
в труднодоступных местностях
Республики Коми,
расходов на проезд
в медицинские организации,
подведомственные органам
исполнительной власти
Республики Коми,
оказывающие медицинскую помощь
в период беременности и родов,
к месту консультации,
родоразрешения и обратно
(форма)
ЖУРНАЛ
учета заявлений на возмещение беременным женщинам, проживающим в труднодоступных местностях Республики Коми, расходов на проезд в медицинские организации, подведомственные органам исполнительной власти Республики Коми, оказывающие медицинскую помощь в период беременности и родов, к месту консультации, родоразрешения и обратно
N п/п | Дата и время представления заявления | Сведения о гражданине | Сведения о представителе гражданина | Уведомление | Отметка о выплате суммы возмещения | ||||||
Ф.И.О. гражданина | Дата рождения | Адрес по месту регистрации | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес по месту регистрации | Дата принятия решения | Дата, способ получения уведомления о принятом решении | Причина отказа | |||
".