(форма)
Государственное бюджетное учреждение
Республики Коми - центр по
предоставлению государственных услуг
в сфере социальной защиты населения
____________________________________
(название города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на изготовление и ремонт
зубных протезов в соответствии с Законом
Республики Коми "О социальной поддержке
населения в Республике Коми"
Фамилия, имя, отчество; полный адрес места жительства/места пребывания
(нужное подчеркнуть); телефон:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата рождения | ||
Серия и номер документа | Место рождения | ||
Кем выдан | Телефон | ||
Дата выдачи | Категория заявителя |
Представитель гражданина (фамилия, имя, отчество; полный адрес места
жительства/места пребывания (нужное подчеркнуть); телефон):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения | ||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Номер документа | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Прошу возместить фактические расходы на изготовление и ремонт зубных
протезов в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке
населения в Республике Коми".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________.