"Приложение 3
к Порядку,
размерам и условиям
возмещения лицам,
страдающим онкологическими
заболеваниями, проживающим
в труднодоступных местностях
Республики Коми,
расходов на проезд к месту
обследования и лечения
онкологических заболеваний
в медицинские организации
Республики Коми,
оказывающие специализированную
онкологическую помощь,
и обратно
(форма)
ЖУРНАЛ
учета заявлений на возмещение лицам, страдающим онкологическими заболеваниями, проживающим в труднодоступных местностях Республики Коми, расходов на проезд к месту обследования и лечения онкологических заболеваний в медицинские организации Республики Коми, оказывающие специализированную онкологическую помощь, и обратно
N п/п | Дата и время представления заявления | Сведения о гражданине | Сведения о представителе гражданина | Уведомление | Отметка о выплате суммы возмещения | ||||||
Ф.И.О. гражданина | Дата рождения | Адрес по месту регистрации | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес по месту регистрации | Дата принятия решения | Дата, способ получения уведомления о принятом решении | Причина отказа | |||
".