"Приложение 11
к Положению о порядке использования бюджетных ассигнований
резервного фонда Правительства Иркутской области
УТВЕРЖДАЮ
Глава муниципального образования
Иркутской области
_______________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"_____" ____________ 20___ г.
М.П.
СПИСОК
ЧЛЕНОВ СЕМЕЙ ГРАЖДАН, ПОГИБШИХ (УМЕРШИХ) В РЕЗУЛЬТАТЕ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ ПРИРОДНОГО
И ТЕХНОГЕННОГО ХАРАКТЕРА НА ТЕРРИТОРИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ,
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННЫХ ДЕНЕЖНЫХ ВЫПЛАТ
______________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
______________________________________________________
(город, район, поселок, село)
N п/п | Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), дата рождения | Адрес места жительства | Реквизиты свидетельства о смерти погибшего (умершего) | Фамилия, имя, отчество члена семьи погибшего (умершего), дата рождения | Документ, удостоверяющий личность члена семьи погибшего (умершего) (серия, номер, кем и когда выдан) | Основание для получения единовременных денежных выплат (степень родства членов семьи по отношению к погибшему (умершему)) | Требуемая помощь за счет средств резервного фонда Правительства Иркутской области (тыс. руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Уполномоченный на решение задач в области гражданской
обороны, защиты населения и территорий от чрезвычайных
ситуаций органа местного самоуправления муниципального
образования Иркутской области
________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"____" ________________ 20____ г.
М.П.".