"Приложение 1
к административному регламенту по предоставлению
министерством здравоохранения Иркутской области
государственной услуги "Заключение договора в целях
предоставления единовременных компенсационных выплат
медицинским работникам в Иркутской области"
Министерство здравоохранения Иркутской области
от ___________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)
паспорт ______________________________________
______________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу заключить со мной договор в целях предоставления единовременной
компенсационной выплаты в соответствии со статьей 51 Федерального закона
от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации".
1. Сведения о документе об образовании и о квалификации, подтверждающем
наличие высшего медицинского образования:
___________________________________________________________________________
(вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)
2. Место работы в соответствии с трудовым договором:
1) полное наименование медицинской организации ____________________________
__________________________________________________________________________;
2) наименование структурного подразделения ________________________________
__________________________________________________________________________;
3) занимаемая должность __________________________________________________;
4) приказ о приеме на работу от __________________ N _____________________;
5) трудовой договор от ________________________ N ________________________.
3. Адрес места жительства (пребывания) в сельском населенном пункте, либо
рабочем поселке, либо поселке городского типа по месту работы _____________
__________________________________________________________________________.
(индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)
4. Контактная информация: телефон: _________________________________;