"Приложение 1
к Положению о предоставлении компенсации расходов
на оплату стоимости проезда отдельных категорий
граждан в Бийский филиал им. М.Н.Наумова Негосударственного
образовательного учреждения "Центр реабилитации слепых
Общероссийской общественной организации инвалидов
"Всероссийское ордена Трудового Красного Знамени
общество слепых", Центр восстановительной терапии
для воинов-интернационалистов им. М.А.Лиходея,
областное государственное автономное учреждение
социального обслуживания "Реабилитационный центр
"Шелеховский" и обратно
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ
СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА
В
___________________________________________________________________________
(наименование областного государственного казенного учреждения
"Управление социальной защиты населения")
от гражданина _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина полностью)
__________________________________________________________________________;
(день, месяц и год рождения)
адрес места жительства (места пребывания) гражданина: _____________________
__________________________________________________________________________;
номер телефона гражданина: _______________________________________________;
документ, удостоверяющий личность гражданина: серия ______ N _____________,
выдан (кем и когда) ______________________________________________________.
В случае представления гражданина другим лицом:
гражданин ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина полностью)
__________________________________________________________________________;
(день, месяц и год рождения)
на основании
__________________________________________________________________________;
(документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)
адрес места жительства (места пребывания): ________________________________
__________________________________________________________________________;
номер телефона: __________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя гражданина: __________