ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УЧАСТИИ В КОНКУРСЕ В ПЕРИОД ВВЕДЕННОГО РЕЖИМА ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПОВЫШЕННОЙ ГОТОВНОСТИ ДЛЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОДСИСТЕМЫ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ЕДИНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И ЛИКВИДАЦИИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ В ___________________________________________________________ (наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) от гражданина _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина полностью) __________________________________________________________________________, (день, месяц и год рождения) адрес места жительства (места пребывания): г. ___________________, ул. ____________________________, дом _______, кв. _____. Номер телефона: _________________________. Документ, удостоверяющий личность гражданина: __________________ серия _______ N ______________, выдан _______________________________________________ __________________________________________________________________________ (кем выдан, дата выдачи) __________________________________________________________________________ (реквизиты банковского счета) В случае представления гражданина другим лицом: гражданин ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина полностью) __________________________________________________________________________, (день, месяц и год рождения) на основании __________________________________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина) адрес места жительства (места пребывания): г. __________________, ул. _____________________________, дом _______, кв. _____. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина: __________ серия _____ N __________, выдан __________________________________________________ __________________________________________________________________________. Прошу допустить к участию в конкурсе среди работ, представленных участниками выставки технического и народного творчества инвалидов "И невозможное возможно..." в период введенного режима функционирования повышенной готовности для территориальной подсистемы Иркутской области единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций. Я, ____________________________________________________________________, предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах, влияющих на право участия в конкурсе. Даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", указанных в документах, для проверки достоверности предоставленной мной информации. К заявлению прилагаю: 1. ________________________________________________________________. 2. ________________________________________________________________. 3. ________________________________________________________________. 4. ________________________________________________________________. 5. ________________________________________________________________. 6. ________________________________________________________________. | |
"___"______________ 20____ г. | ___________________________________ (подпись гражданина/законного представителя) |