"Приложение 2
к Административному регламенту
министерства жилищно-коммунального
хозяйства Ставропольского края
предоставления государственной услуги
"Предоставление за счет средств
бюджета Ставропольского края субсидий
на возмещение расходов по гарантированному
перечню услуг по погребению"
Форма
Руководителю ________________________________
(наименование органа исполнительной
________________________________
власти Ставропольского края)
ЗАЯВКА
о предоставлении за счет средств бюджета
Ставропольского края субсидий на возмещение расходов
по гарантированному перечню услуг по погребению
___________________________________________________
(муниципальное образование)
___________________________________________________________________________
(полное наименование специализированной службы по вопросам
похоронного дела, оказавшей услугу по погребению, и месяц,
в котором оказана услуга в муниципальном образовании в 20___ г.)
N п/п | Категории умерших, погребение которых произведено | Дата рождения | Дата смерти | Сумма, подлежащая возмещению, рублей |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
В случае, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером | ||||
1. | Ф.И.О. (полностью) | |||
2. | ||||
Итого: | ||||
В случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности | ||||
1. | Ф.И.О. родителя (полностью) | |||
Итого: | ||||
Всего: |
___________________________ _________________
(Ф.И.О. руководителя) (подпись)