О внесении изменений в постановление от 10.10.2011 N 340-п

Наименование исполнительного органа государственной власти Тюменской области или органа местного самоуправления, в который подается заявление

СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер

Дата выдачи

Кем выдан

2.

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер

Дата выдачи

Кем выдан

3.

Почтовый адрес

Телефон для связи

Адрес электронной почты

ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ

4.

Прошу включить в перечень многодетных семей, имеющих право на первоочередное бесплатное предоставление земельного участка, нашу семью в составе:

Родители (одинокая (-ий) мать/отец)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

5.

Наличие в составе многодетной семьи родителя-инвалида (родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

6.

Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:

в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении

в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:

7.

Способ уведомления о результатах рассмотрения заявления <1>:

8.

Примечание <2>:

9.

На дату подачи настоящего заявления:

1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

2) родители (одинокая мать/отец) проживают на территории Тюменской области (включая проживание на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и (или) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры) не менее 5 лет;

3) многодетная семья проживает по месту жительства в Тюменской области;

4) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные участки для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись;

5) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении,

родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

6) в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении, не отменено усыновление.

10.

Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю).

Предупреждены об ответственности за представление недостоверных сведений и документов, подтверждаем отсутствие заведомо ложных и не соответствующих действительности сведений, неточностей и противоречий в содержании представляемых документов.

Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

Предупреждены о том, что выявление не соответствующих действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья будет принята на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка, является основанием для снятия нашей семьи с такого учета.

Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных наших детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи, в том числе на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении членов нашей семьи.

11.

К заявлению прилагаются:

1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

12.

Подпись

Дата

_______________________/

(Подпись)

__________________________________

(Инициалы, фамилия)

"__" ______ г.

_______________________/

(Подпись)

__________________________________

(Инициалы, фамилия)

Представитель по доверенности

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя

без сокращений)

(номер и дата выдачи доверенности)