_________________________

                                                  _________________________

                                             (Ф.И.О. адвоката/Госюроргбюро)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 об оказании бесплатной юридической помощи

    Я,

__________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________________________________________________

  паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность гражданина либо его

     представителя (законного представителя), выданный уполномоченным

государственным органом, документы, удостоверяющие полномочия представителя

                         (законного представителя)

серия     ___________,      номер       _______________,     кем      выдан

___________________________________________________________________________

дата выдачи "__" _________________ ___________ года.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС): __________.

Адрес регистрации по месту жительства:

_______________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту пребывания:

_______________________________________________________________, отношусь к

категории _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     указать категорию граждан, имеющих право на получение бесплатной

юридической помощи в соответствии с частью 1 статьи 20 Федерального закона

  "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации", статьей 11.1

 Закона Омской области "О бесплатной юридической помощи и государственной

                   поддержке адвокатской деятельности и

                       адвокатуры в Омской области"

и   прошу   оказать  мне  бесплатную  юридическую  помощь  в  виде  (нужное

подчеркнуть):

    1) правового консультирования в устной и письменной форме;

    2)   составления  заявлений,  жалоб,  ходатайств  и  других  документов

правового характера;

    3)  представления  интересов  в  судах, государственных и муниципальных

органах,    организациях    в    случаях   и   в   порядке,   установленных

законодательством.

    Бесплатная юридическая помощь требуется по вопросу:

___________________________________________________________________________

  (указать существо вопроса в соответствии со случаями оказания гражданам

     бесплатной юридической помощи, указанными в частях 2, 3 статьи 20

     Федерального закона "О бесплатной юридической помощи в Российской

                                Федерации")

    Все  документы (всю  информацию),  связанные  с  оказанием   бесплатной

юридической  помощи,   в  том  числе   в   случае   принятия   в   порядке,

предусмотренном частями 2 - 4 статьи 21 Федерального закона "О   бесплатной

юридической  помощи  в  Российской   Федерации",  решения  о  невозможности

оказания  бесплатной  юридической  помощи  соответствующее заключение прошу

направлять (сообщать) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указать способ информирования, почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                 телефон)

    В  соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона "О персональных

данных",  пунктами 12, 13 Положения о Единой государственной информационной

системе социального обеспечения, утвержденного постановлением Правительства

Российской  Федерации  от 16 августа 2021 года N 1342, в целях оказания мне

бесплатной  юридической помощи, а также размещения соответствующих сведений

в Единой государственной информационной системе социального обеспечения даю

согласие   Главному   государственно-правовому  управлению  Омской  области

(644007,  г.  Омск,  ул.  Кемеровская, 115) на обработку (в том числе сбор,

запись,   систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,   передачу   (распространение,

предоставление, доступ, копирование), обезличивание, блокирование, удаление

в документальной, электронной, устной формах) моих персональных данных:

    1) фамилия, имя, отчество;

    2) год, месяц, дата и место рождения;

    3) сведения о документах, удостоверяющих личность (их данные);

    3.1) СНИЛС;

    4) сведения о перемене фамилии, имени, отчества;

    5) адрес места жительства (места пребывания);

    6) домашний, сотовый телефоны;

    7) адрес электронной почты;

    8)  сведения  о  принадлежности  к  категории граждан, имеющих право на

получение бесплатной юридической помощи в соответствии с частью 1 статьи 20

Федерального   закона   "О   бесплатной  юридической  помощи  в  Российской

Федерации",  статьей  11.1  Закона Омской области "О бесплатной юридической

помощи  и государственной поддержке адвокатской деятельности и адвокатуры в

Омской   области",   сведения  о  документах,  дающих  право  на  получение

бесплатной  юридической  помощи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, срок

действия).

    Настоящее   согласие   действует  со  дня  его  подписания  до  момента

достижения цели обработки персональных данных или его отзыва.

    Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи

письменного заявления.

Бесплатную  юридическую  помощь  в виде правового консультирования в устной

форме получил/не получил (нужное подчеркнуть) ___________________ г.

___________________ г.        ______________ (____________________________)

      дата                                   (подпись, расшифровка подписи)