Приложение
к Порядку действия исполнительных
органов государственной власти Тюменской
области при оформлении прав на землю,
земельный участок или часть земельного участка
в целях размещения инженерных коммуникаций
В Департамент имущественных отношений Тюменской области | ||
(регистрационный номер) | ||
(дата регистрации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о необходимости оформления прав на землю,
земельный участок или часть земельного участка
в целях размещения инженерных коммуникаций
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | |||||||
1. | Полное наименование юридического лица | ||||||
ОГРН | |||||||
ИНН | |||||||
Страна регистрации | |||||||
Дата регистрации | |||||||
2. | Место нахождения | ||||||
3. | Почтовый адрес | ||||||
4. | Телефон для связи | ||||||
5. | Адрес электронной почты <1> | ||||||
6. | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||||
В соответствии с постановлением Правительства Тюменской области "Об утверждении порядка действий исполнительных органов государственной власти Тюменской области при оформлении прав на землю, земельный участок или часть земельного участка в целях размещения инженерных коммуникаций": | |||||||
Прошу выдать разрешение на использование земель | |||||||
Прошу выдать разрешение на использование земельного участка | |||||||
Прошу выдать разрешение на использование части земельного участка | |||||||
7. | Вид объекта (объектов), для размещения которого (которых) испрашивается разрешение | ||||||
8. | Кадастровый номер земельного участка <2> | ||||||
9. | Форма собственности на земельный участок <3> | ||||||
10. | Срок использования земель или земельного участка (части земельного участка) <4> | ||||||
11. | Сведения о параметрах объекта (объектов) <5> | ||||||
┌-‰ └-- | Прошу выдать согласие на планируемое размещение инженерных коммуникаций и заключить договор на прокладку инженерных коммуникаций в полосе отвода автомобильной дороги _________________________________________________ значения. (регионального, межмуниципального, местного) | ||||||
12. | Наименование автомобильной дороги | ||||||
13. | Кадастровый номер земельного участка (части земельного участка) | ||||||
14. | Форма собственности на земельный участок <3> | ||||||
15. | Адресные ориентиры | ||||||
16. | Вид объекта (объектов), планируемых к размещению | ||||||
17. | Сведения о параметрах объекта (объектов) <5> | ||||||
┌-‰ └-- | Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка) | ||||||
18. | Кадастровый номер земельного участка (учетной части земельного участка <6>) | ||||||
19. | Форма собственности на земельный участок <3> | ||||||
20. | Срок действия сервитута | ||||||
21. | Вид объекта (объектов), планируемых к размещению | ||||||
22. | Сведения о параметрах объекта (объектов) <5> | ||||||
23. | Способ предоставления результатов рассмотрения заявления: | ||||||
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении | |||||||
в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу: | |||||||
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты | |||||||
24. | Способ уведомления о результате рассмотрения заявления | ||||||
25. | К заявлению прилагаются следующие документы: 1. 2. 3. 4. | ||||||
26. | Примечание <7> | ||||||
┌-‰ └-- | Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов. | ||||||
27. | Подпись представителя | Дата | |||||
___________________/ (Подпись) | ___________________________________ (Инициалы, фамилия) | "__" ____ _______ г. | |||||
________________
<1> Адрес электронной почты, предназначенный для направления уведомлений заявителю, а также иного официального взаимодействия с исполнительными органами государственной власти Тюменской области (органами местного самоуправления).
<2> Указывается кадастровый номер земельного участка - в случае, если планируется использование всего земельного участка или его части.
<3> Указывается форма собственности на земельный участок (часть земельного участка) или земли, в частности: государственная (Тюменской области), государственная (собственность не разграничена), муниципальная.
<4> Указывается срок, не превышающий трех лет.
<5> Указываются сведения об объекте, подтверждающие, что для его размещения не требуется получения разрешения на строительство.
<6> Указывается, за исключением случая установления сервитута в отношении всего земельного участка или случая, предусмотренного пунктом 4 статьи 39.25 Земельного кодекса Российской Федерации.
<7> Заполняется по желанию заявителя.