"Приложение N 8.1
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 27 марта 2013 г. N 17-п
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере, о предоставлении субсидии на осуществление мероприятий, направленных на информационно-методическое и ресурсное сопровождение некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в интересах населения Омской области (далее - мероприятий, направленных на сопровождение деятельности)
____________________________________________________________
наименование социально ориентированной некоммерческой
организации, не являющейся государственным (муниципальным)
учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере
(далее - некоммерческая организация)
1 | Сокращенное наименование некоммерческой организации | |
2 | Организационно-правовая форма | |
3 | Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) | |
4 | Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | |
5 | Реквизиты банковского счета (ИНН/КПП, ОГРН, БИК, ОКТМО, р/с, кор/с) | |
6 | Юридический/фактический адрес постоянно действующего органа некоммерческой организации | |
7 | Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты | |
8 | Наименование должности руководителя | |
9 | Фамилия, имя, отчество руководителя | |
10 | Контактные телефоны | |
11 | Численность работников | |
12 | Численность добровольцев | |
13 | Численность учредителей, членов | |
Информация о мероприятиях, представленных в составе заявления о предоставлении субсидии на осуществление мероприятий, направленных на сопровождение деятельности | ||
14 | Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего календарный план | |
15 | Дата утверждения календарного плана | |
16 | Сроки реализации календарного плана | |
17 | Сроки реализации мероприятий календарного плана, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия | |
18 | Общая сумма планируемых расходов на реализацию мероприятий календарного плана | |
19 | Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета на реализацию мероприятий календарного плана | |
20 | Предполагаемая сумма софинансирования мероприятий календарного плана за счет средств местных бюджетов | |
21 | Предполагаемая сумма софинансирования мероприятий календарного плана за счет внебюджетных источников | |
22 | Ожидаемые результаты с отражением показателей (индикаторов) результативности использования субсидии | |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявления на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций для предоставления субсидии на осуществление мероприятий, направленных на сопровождение деятельности, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.
В случае принятия Министерством труда и социального развития Омской области (далее - Министерство) решения о предоставлении (об отказе в предоставлении) субсидии, а также в случае принятия Министерством решения о возврате остатков субсидии прошу направить соответствующее уведомление в форме документа на бумажном носителе и (или) электронного документа (подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью) (нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________________________________________________________________________________.
Выражаю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и представленных некоммерческой организацией документах, указанных в пункте 9 Порядка определения объема и предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность в социальной сфере, утвержденного постановлением Правительства Омской области от 13 марта 2013 года N 43-п.
_____________________________________ _________ _______________________
(наименование должности руководителя (подпись) (инициалы, фамилия)
некоммерческой организации)
М.П.
"__" __________________ 20__ г.
_______________"
_______________