Об утверждении Административного регламента по предоставлению Министерством социального развития Пермского края государственной услуги по приему заявлений от лиц, проработавших в тылу в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., лиц, награжденных орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны, об отказе или предоставлении социальной услуги по лекарственному обеспечению

____________________________________________________________ (наименование территориального органа департамента социального развития)

код категории ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон

___________________________________________________________________________

Прошу предоставить государственную социальную помощь в виде социальной услуги по лекарственному обеспечению на основании статьи 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области" за счет части суммы ежемесячной денежной выплаты.

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на получение социальной услуги, установленной статьей 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области".