Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента по предоставлению Министерством социального развития Пермского края государственной услуги по приему заявлений от лиц, проработавших в тылу в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., лиц, награжденных орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны, об отказе или предоставлении социальной услуги по лекарственному обеспечению



____________________________________________________________ (наименование территориального органа департамента социального развития)


код категории ____________________


ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ

ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ



Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения


получающий(ая) государственную социальную помощь в виде социальной услуги по лекарственному обеспечению на основании статьи 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области".


Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)


Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________


Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное подчеркнуть), телефон


___________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

Номер документа

Дата выдачи

Кем выдан


Прошу учесть мой отказ от получения социальной услуги по лекарственному обеспечению, предусмотренной статьей 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области", и прекратить ее оплату за счет суммы ежемесячной денежной выплаты.

Дата

Подпись заявителя


Отметка о регистрации заявления


Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.


Гражданину разъяснены его права на получение социальной услуги, установленной статьей 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области".