Директору Государственного казенного
учреждения "Управление социальной
защиты населения N _________"
____________________________________
от _________________________________
(фамилия (фамилия, которая была
при рождении),
____________________________________
имя, отчество заявителя)
Паспорт серия ____________ N _______
____________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Место жительства ___________________
____________________________________
Телефон ____________________________
Адрес электронной почты ____________
СНИЛС ______________________________
Дата рождения ______________________
Заявление
об отказе от получения ежемесячной выплаты
в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка
Прошу прекратить мне осуществление ежемесячной выплаты в связи с
рождением (усыновлением) первого ребенка _________________________________
_________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения (усыновления),
гражданство)
Сведения о представителе _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
__________________________________________________________________________