Значение | Фамилия | Имя | Отчество | Фамилия, которая была у гражданина при рождении | Категория, к которой относится гражданин в соответствии с ФЗ "О ветеранах" | Реквизиты документа, подтверждающего отнесение гражданина к соответствующей категории | Страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Пол гражданина | Дата рождения гражданина | Адрес места жительства | Дата постановки на учет гражданина | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
_________________________________________ _________ ___________________
(должностное лицо, сформировавшее список) (подпись) (Ф.И.О.)