_____________________________________ ___________________________________
(полное наименование субъекта малого (дата оказания поддержки)
и среднего предпринимательства)
_____________________________________ ___________________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
_____________________________________ ___________________________________
(система налогообложения (сумма оказанной поддержки,
получателя поддержки) тыс. руб.)
_____________________________________ ___________________________________
(субъект Российской Федерации, (основной вид деятельности
в котором оказана поддержка) по ОКВЭД)