Приложение 1
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
"Обеспечение детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, благоустроенными
жилыми помещениями специализированного
жилищного фонда по договорам найма
специализированных жилых помещений,
на территории Самарской области"
Образец
заявления о предоставлении государственной услуги
Руководителю уполномоченного органа
___________________________________
от _______________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________
___________________________________
(телефонный номер)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в список детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, подлежащих обеспечению жилым помещением муниципального
специализированного жилищного фонда.
Фактически проживаю по адресу: ____________________________________________
Наличие у меня закрепленного жилого помещения: ДА/НЕТ по адресу:
___________________________________________________________________________
Место учебы и (или) работы: _______________________________________________
Подпись _________________________ Дата _______________________
Принял специалист _____________________ Дата _______________________