В департамент по труду и социальной защите
населения Костромской области
от _______________________________________
__________________________________________
Адрес места жительства (пребывания)
__________________________________________
Адрес места фактического проживания:
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________________,
серия ________________________, N ________________________________________,
выдан ____________________________________________________________________,
(кем, когда)
СНИЛС ______________________________ ИНН __________________________________
в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу назначить мне ежемесячную денежную
компенсацию на приобретение продовольственных товаров гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС (далее - компенсация) по категории ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи; кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты ____________________
___________________________________________________________________________
в отделении N _______ филиала N _____ банка _______________________________
(наименование банковской организации)
┌══════════════┬══════════════════════════════════════════════════════════‰
│Заполняется в │Законный представитель (доверенное лицо): │
│случае подачи │__________________________________________________________│
│заявления │ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или │