Форма
заявления о предоставлении государственной услуги
В _____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)
от _____________________________.
Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям семей в случае рождения
(усыновления) третьего ребенка или последующих детей
до достижения ребенком возраста 3 лет"
Заявитель: ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения: ____________________________________________________________
СНИЛС: ____________________________________________________________________
тел.: _____________________________________________________________________
адрес электронной почты: __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | |||
Адрес регистрации:
Сведения о представителе заявителя:
Представитель: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Дата рождения: ____________________________________________________________
СНИЛС: ____________________________________________________________________
тел.: _____________________________________________________________________
адрес электронной почты: __________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Код подразделения | ||
Кем выдан | |||