НАГРАДНОЙ ЛИСТ
к ведомственной муниципальной награде
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Должность, профессия, звание и место работы, службы (указать точное
наименование предприятия, учреждения, организации, объединения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
4. Общий стаж работы _________________________
Стаж работы в органах местного самоуправления _________________________
Стаж работы в данной должности _________________________
Сведения о производственных, научных
и иных достижениях лица, представляемого
к награждению Благодарностью
_________________/________/
(руководитель организации)
М.П.