Штамп учреждения <1>
Акт
материально-бытового обследования
условий проживания гражданина
от "___" __________ 20___ года
1. Фамилия ____________________ Имя ___________ Отчество __________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Паспорт: серия _______ N __________________, кем выдан: ________________
_______________________________________________ дата выдачи: ______________
4. Домашний адрес, телефон ________________________________________________
(фактический)
___________________________________________________________________________
(по прописке)
5. Категория учета заявителя ______________________________________________
6. Основания, дающие право на льготы ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(удостоверение, N, серия, дата)
7. Группа инвалидности ____________________________________________________
8. Последнее место работы _________________________________________________
9. Семейное положение _____________________________________________________
(одинокий, проживающий с родственниками - указать
степень родства,
___________________________________________________________________________
проживающий с квартирантами и т.д.)
___________________________________________________________________________
10. Источники доходов заявителя и других членов семьи
Указать Ф.И.О. получателя дохода | Год рождения | Степень родства по отношению к заявителю | Льготная категория | Трудовая деятельность (работает/не работает) | Источник дохода - наименование организации (адрес, номер телефона) |