"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
местного значения транспортного средства,
осуществляющего перевозку тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов"
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение)
- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес
места жительства - для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц)
Исх. от ____________ N _______________
поступило в __________________________
дата _______________ N _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства | |||||||||||||
Маршрут движения | |||||||||||||
Вид перевозки (межрегиональная, местная) | |||||||||||||
На срок | с | по | |||||||||||
На количество поездок | |||||||||||||
Характеристика груза | Делимый | да | нет | ||||||||||
Наименование <*> | Габариты | Масса | |||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))) | |||||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||||||||
Расстояние между осями | |||||||||||||
Нагрузка на оси (т) | |||||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда) | |||||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||||||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | |||||||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||||||||||
Банковские реквизиты | |||||||||||||
Оплату гарантируем | |||||||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||||||||
________________
* В графе указываются полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).".
И.о. начальника управления транспорта
и связи администрации города Твери
М.Н.СУХАНОВ